زمان لازم برای مطالعه این مطلب: 20 دقیقه

بیهوشی در بارداری

تعريف بيھوشي Anesthesia 
از دست دادن حس(sensation) ناشي از تجويز داروھاي كاھنده فعاليت سلولھاي عصبي را بيھوشي گويند.
قطع تمام حس ھا از جمله درد را بيھوشي گويند.

 

 

 

متخصص بيھوشي
پيش از عمل جراحي شما با متخصص بيھوشي آشنا م يگرديد كه مسئول و پاسخگو جھت ايجاد شرايط مناسب براي شما ھنگامي كه تحت عمل جراحي ھستيد، مي باشد. اين پزشك ھمان متخصص بيھوشي است. به عبارتي ديگر متخصص بيھوشي يك عضو تيم جراحي است كه مسئول ايجاد شرايط امن و راحت براي شما در حين و بعد از عمل جراحي است.
اين متخصص براي رسيدن به اين درجه در ايران بايد پس از اخذ مدرك دكتراي پزشكي عمومي در يك دوره چھارساله در اين رشته تحصيل نموده و در اين دوران به صورت وسيعي در فيزيولوژي بدن انسان به خصوص مغز، قلب، ريه، كليه ھا و كبد تبحر يابد و ھمچنين داراي اطلاعات دقيق در زمينه طب داخلي گردد و بايد در مورد انواع داروھاي مؤثر بيھوشي و شرايط ويژه (ICU) اطلاعات مكفي پيدا نمايد.

به عبارتي متخصص بيھوشي تنھا پزشكي است كه با آشنايي كامل و وسيع از داروھاي با قدرت ايجاد بيھوشي مي تواند از آنھا براي بيھوش كردن بيماران استفاده نمايد. متخصص بيھوشي در ارتباط با وضعيت ھاي مختلف پزشكي و بيماريھاست كه م يتواند بر بيماري كه زير طيف وسيعي از اعمال جراحي است اثر بگذارد.

وي داراي توانايي ھاي لازم جھت بيھوش نمودن افراد در تمام سنين و جھت انواع جراحي ھاي مختلف است. متخصص بيھوشي توانايي لازم در بيھوش نمودن بيماران، احياء بيماران، درمان بيماران حتي در شرايط ويژه (ICU) و درمان انواع دردھاي حاد و مزمن را دارا مي باشد.

ارتباط بيمار با متخصص بيھوشي جھت يك عمل مشخص از نظر زماني سه مرحله دارد:
مرحله قبل از جراحي، مرحله حين جراحي و مرحله بعد از جراحي

الف) مرحله قبل از جراحي
بيھوشي و جراحي بر روي سيستم داخلي بدن اثر دارد، در نتيجه براي متخصص لازم است ھرچه بيشتر از سوابق بيمار اطلاعات داشته باشد. اين مرحله طي يك ملاقات با شما به نام ويزيت قبل از عمل انجام مي پذيرد. (Pre Operation Visit)

در اين ويزيت متخصص بيھوشي به دقت سوابق بيماريھاي شما را ارزيابي نموده و ھمچنين از وضعيت داروھاي مصرفي شما مطلع مي گردد.
در اين جلسه او اطلاعات لازم در مورد مراحل عمل و ھمچنين روش بيھوشي و عوارض و محاسن آن را با شما در ميان مي گذارد و دستورات لازم جھت انجام آزمايشات لازم و در صورت لزوم مصرف داروي خاص قبل از عمل را ارائه مي كند. اگر شما متخصص بيھوشي را قبل از عمل در يك جلسه ملاقات ننموديد او را بلافاصله قبل از عمل جراحي خواھيد ديد. در اين زمان با شما كليه مسائل پزشكي و داروئي را مرور نموده و نيازھا و وضعيت طبي شما را مشخص مي نمايد.

ب) مرحله حين جراحي
متخصص بيھوشي مسئول ايجاد راحتي و بي دردي و سلامت شما در حين جراحي خواھد بود و در اتاق عمل مسئول حفظ سلامت و اداره شرايط حياتي از جمله ضربان قلب، دما، تنفس، ميزان مايع و خون در صورت نياز مي باشد.
او ميزان درجه بيھوشي شما را تنظيم نموده و چون در بسياري از موارد اشخاصي كه تحت عمل جراحي قرار مي گيرند داراي بيماريھاي داخلي ديگر از جمله آسم، ديابت، اختلال مفاصل، افزايش فشار خون و ناراحتي قلبي ھستند، او به خوبي با اين وضعيتھا آشنايي داشته و آنھا را در حين و بلافاصله بعد از عمل درمان و كنترل مي نمايد.

ج) مرحله بعد از جراحي
متخصص بيھوشي بلافاصله بعد از عمل ھمچنان مسئول سلامتي شما در بخشي به نام بازگشت از بيھوشي ريكاوري (Recovery Room) خواھد بود.
اين قسمت پرسنل آموزش ديده توسط متخصص بيھوشي وضعيت و علائم حياتي شما را مورد بررسي و نظارت دقيق قرار مي دھند.
متخصص بيھوشي مشخص مي نمايد كه شما چه زماني قادر به ترك Recovery Room خواھيد بود.

روشھاي بيھوشي:
روشھاي بيھوشي بر اساس درجه مھار ھوشياري و رفلكسھا و واكنشھاي حفاظتي تقسيم بندي مي گردند به طوريكه جراحي ھاي وسيعتر احتياج به درجه بيھوشي وسيع تري دارند.

انواع روشھاي بيھوشي شامل موارد ذيل مي باشد:
1) لوكال (موضعي) Local 
2) كاھش نسبي سطح ھوشياري Conscious Sedation
3) روش بيھوشي ناحيه اي يا Regional 
4) روش بيھوشي عمومي General Anesthesia
انتخاب بھترين روش براي شما بر اساس نوع و طول مدت جراحي و ھمچنين وضعيت طبي و رواني به عھده پزشك مي باشد.

انتخاب بھترين روش براي شما بر اساس نوع و طول مدت جراحي و ھمچنين وضعيت طبي و رواني به عھده پزشك مي باشد.

در ادامه به توضيح 4 روش فوق مي پردازيم:

1)روش موضعي يا Local Anesthesia
از اين روش جھت از بين بردن درد يك قسمت ويژه بدن در حالي كه بيمار كاملاً ھوشيار است به كار گرفته مي شود. قسمتي كه بي حس مي گردد اغلب كوچك و سطحي است.
اين روش به صورت معمول در كارھاي دندان پزشكي، بيوپسي و نمونه برداري از پوست و … به كار مي رود. در اين روش ماده بي حس كننده در محل عمل يا نزديك آن تزريق مي گردد و موجب بي حسي كامل در منطقه عمل مي گردد و اين مواد بي حس كننده عمدتاً طول اثر كوتاه مدت دارند و داراي انواع قابل تزريق، پماد و اسپري بوده و به ندرت ايجاد عوارض حساسيت مي كنند.

2) كاھش نسبي سطح ھوشياري Conscious Sedation
اين روش جھت ايجاد Relaxation و ايجاد احساس خواب در بيمار به كار مي رود. اين روش عمدتاً شامل تزريق داخل وريدي ضد درد و داروھاي آرام بخش ضعيف براي كاھش درد و ناراحتي بيمار مي باشد و ھمچنين به طور نسبي موجب ايجاد فراموشي نسبت به انچه در حين عمل اتفاق مي افتد مي گردد.
در اين روش به اندازه كافي شخص ھوشيار است كه به سؤالات جواب دھد و ھمچنين رفلكس ھاي حفاظتي او به كار برده و در صورتي كه ترشح در دھان يا گلو جمع شود به راحتي بلغ نموده و يا با سرفه خارج مي نمايد.

3) روش بيھوشي ناحيه اي يا Regional 
اين روش جھت قطع يا بلوك حس در يك منطقه خاص مانند نيمه تحتاني بدن يا چشم يا دست يا پا به كار مي رود. در اين روش ھمانند بي حسي موضعي بيمار بيدار مي باشد. در اين روش ماده بي حس كننده در اطراف يك عصب يا شبكه عصبي كه منطقه جراحي را پوشش مي دھد تزريق مي گردد.

تزريق در يك حالت عمدتاً بدون درد در وضعيت نشسته يا خوابيده به طرف شكم يا پھلو انجام مي گيرد. حسن اين روش كنترل بھتر درد بعد از عمل و ھمچنين تھوع و استفراغ كمتر مي باشد.

در صورتي كه در اين روش از ماده بي حسي در كنار طناب نخاعي استفاده شود قسمت بي حس شده، قسمت نيمه تحتاني بدن بوده و بر اساس محل تزريق در كنار نخاع به دو نوع اپيدورال و اسپاينال تقسيم مي گردد.

1. در روش اپيدورال ماده بي حسي درست در قسمت خارجي غلافي كه نخاع و مايع نخاعي را پوشانده در پشت و كمر تزريق مي گردد و سوزن وارد مايع نخاعي نمي گردد و بي حسي يا بي دردي حاصل را روش بي دردي اپيدورال گويند. در مورد عوارض و نحوه انجام ھر يك از روش ھاي فوق در قسمت بيھوشي در زايمان و يا سزارين توضيح داده خواھد شد.
2. در روش اسپاينال سوزن از اين غلاف نخاع عبور كرده و وارد مايع نخاعي مي شود و در آن تزريق مي گردد. در اين روش سرعت شروع بي حسي نسبت به اپيدورال سريعتر است زيرا ماده بي حسي كاملاً نزديك نخاع تزريق
مي شود.
در ھر دو روش اسپاينال و اپيدورال جھت طولاني نمودن زمان بي حسي و يا بي دردي بعد از وارد كردن سوزن به داخل كمر، لوله بسيار نازكي به نام كاتتر را از داخل سوزن وارد محل مي كنند (كه در روش اسپاينال اين لوله وارد مايع نخاعي در درون غلاف و در روش اپيدورال خارج غلاف و مايع نخاعي مي گردد.) سپس سوزن را از روي اين لوله خارج نموده و لولھاي نرم و انعطاف پذير در اين محل براي تزريقات بعدي باقي مي ماند. به اين روش، روش اپيدورال يا اسپاينال با كاتتر و بي حسي و يا بي دردي حاصل از آن را بي دردي مداوم با كاتتر اپيدورال يا اسپاينال گويند.

4) روش بيھوشي عمومي:
اين روش جھت اعمال وسي عتر و اعمالي كه نمي توان از روش رژيونال استفاده نمود استفاده مي گردد. دارويي كه در اين روش به كار مي رود در داخل رگ و يا از طريق استنشاق به كار گرفته مي شود. اين داروھا وارد جريان خون شده و به تمام بافت ھا از جمله مغز مي رسند كه مي توانند تمام رفلكس ھاي حفاظتي از جمله سرفه بلع و يا تنفس را قطع نمايند.

در نتيجه براي ادامه كار بايد از ماسك يا لوله داخل تراشه ناي جھت تنفس بيمار استفاده شود. چون داروي بيھوشي روي تمام بدن اثر مي گذارد به خصوص ريه، كبد و كليه، لذا عوارض ناشي از دارو در اين روش شايعتر است.

بيھوشي در زايمان طبيعي:
بيھوشي در زنان باردار با بيھوشي در ساير جراحي ھا متفاوت است، از اين لحاظ كه در اين حالت دو شخص درگير مي باشند: مادر و جنين او.
از اين رو بايد حين بيھوشي زايمان مصلحت ھر دو فرد در نظر گرفته شود.
مسئله مھم ديگر اين است كه زايمان يك امر غير قابل پيش بيني است و مي تواند ھر كجا و از يك درد تقريباً قابل تحمل و سريع تا شديد متغير باشد و از طرف ديگر تجربه درد در افراد مختلف از نظر نوع و شدت متفاوت است.
در زايمان چند نوع روش مختلف بيھوشي به كار مي رود كه به صورت مستقل يا تواماً مي باشد.

 

روشھاي شايع بيھوشي در طول زايمان شامل موارد زير مي باشد:

الف) بيھوشي موضعي Local Anesthesia 
در اين روش مطابق انچه كه قبلاً گفته شد از تزريق مواد بي حس كننده جھت راحتي بيشتر در حين زايمان و ھمچنين بعد از زايمان جھت ترميم محل ھاي پارگي يا بريدگي استفاده مي گردد.

ب) روش سديشن يا sedative 
از مخدرھا و آرام بخشھا به صورت وريدي يا عضلاني استفاده مي گردد. مخدرھا موجب كاھش درد زايمان و آرام بخش ھا موجب كاھش اضطراب كه ھمراه زايمان است مي گردند.

ج) روش رژيونال:
چنانچه توضيح داده شد ناحيه اي از بدن را بي حس مي نمايند و انواع آن در حين زايمان شامل:

1. بلوك پودندال:
در اين روش ماده بي حسي در ناحيه پودندال تزريق م يگردد به طوريكه موجب بي حسي در ناحيه واژن حين زايمان گرديده و درد زايمان را كاھش مي دھد.

2. روش اپيدورال مداوم با كاتتر:
امروزه شايع ترين روش كنترل درد در حين زايمان روش اپيدورال مداوم مي باشد كه ھمانطور كه قبلاً توضيح داده شد در اين روش لوله پلاستيكي باريكي توسط يك سوزن راھنما در محل اپيدورال و در بيرون غلاف نخاع در كمر قرار داده مي شود و از طريق آن مواد بي حس كننده و ضد درد تزريق مي شود و تا زمان مورد نياز اين لوله در محل باقي مي ماند و موجب بي دردي در بيشتر طول زايمان كه مي تواند از 25 دقيقه تا 20 ساعت باشد، مي گردد.

در اپيدورال با كاتتر مواد و داروھاي بي حسي بر اساس نياز و درد بيمار تزريق مي گردد و بعد از تزريق احتمال بروز ضعفي گذرا در پاھاي بيمار در ھنگام راه رفتن وي وجود دارد كه اين حالت با گذشت زمان بھبودي مي يابد و بيمار علي رغم داشتن بي دردي خوب قادر به راه رفتن خواھد بود.

متخصصين بيھوشي به ھمراه تكنسين ھاي بيھوشي ميزان نياز به داروھاي بي حس كننده بيمار را مورد ارزيابي قرار مي دھند. بعد از يك تزريق اوليه مناسب در كاتتر اپيدورال بقيه تزريق دارو توسط پمپ تزريق كننده دارو انجام مي گيرد به طوريكه پمپ تا زمان تولد كودك به طور اتوماتيك و بر اساس تنظيم متخصص بيھوشي، دارو را از راه كاتتر به بيمار تزريق مي نمايد.

جھت انجام اپيدورال ابتدا بيمار در يك وضعيت ايده آل قرار مي گيرد تا متخصص بيھوشي بتواند با سھولت بيشتر سوزن اپيدرورال را از بين مھره كمري وارد فضاي اپيدورال كه در خارج غلاف نخاعي است قرار دھد.

بھترين پوزيشن يا وضعيت براي بيمار آن است كه بيمار مھره ھاي خود را به حالت يك كمان در آورد و در حاليكه قسمت پايين كمر را به طرف خارج خم كرده (مھره ھاي كمر به حالت حرف C در مي آيد)،ھمزمان شانه خود را به طرف پايين نگه داشته و چانه خود را به سينه بچسباند.

اين حالت مي تواند در حالت نشسته يا حالت خوابيده به يك طرف و روي پھلو انجام گيرد. سپس متخصص بيھوشي در قسمت مھره ھاي كمر با دست نقاط مشخص را كه راھنما ھستند در بين مھره ھا لمس و محل مورد نظر را مشخص مي نمايد.

در اين حالت تمام كارھا به صورت استريل انجام گرفته و بيمار نبايد حركت كند و يا محيط را از حالت استريل و تميزي خارج نمايد. در اين زمان متخصص بيھوشي پس از پوشيدن دستكش محل را ضد عفوني نموده و با مقدار كمي داروي بي حسي پوست را بي حس نموده و سپس سوزن اپيدورال را وارد فضاي اپيدورال مي نمايد و پس از قرار گرفتن در محل مورد نظر، لوله كوچك يا كاتتر را وارد سوزن كرده و در محل قرار مي دھد.

سپس سوزن اپيدورال خارج و دارو از راه لوله در محل تزريق مي گردد. (در ھنگام تزريق گاھي احساس خنكي در كمر ايجاد مي شود.) 15 – 10 دقيقه پس از تزريق بيمار احساس مي كند كه دردھاي زايمان كاھش يافته و از شدت كاسته مي شود تا حدي كه ممكن است اصلاً احساس درد ننمايد.

زمان شروع اپيدورال:
بعضي معتقدند كه بھترين زمان شروع اپيدورال از ھمان ابتداي شروع دردھاي زايمان ناشي از انقباض مي باشد و بعضي معتقدند كه زماني اپيدورال بايد شروع گردد كه دردھاي زايمان به حالت پايدار رسيده و زايمان محرز گرديده باشد.
عقيده ديگر اين است كه بھترين زمان ھنگامي است كه دھانه رحم بيشتر از 5 سانتيمتر باز گرديده باشد.

فوائد روش اپيدورال:
اين روش موجب ايجاد بي دردي يا كاھش درد در حين زايمان بدون اثربر ھوشياري مادر مي گردد. اين روش موجب مي گردد كه مادر كه در حين زايمان مضطرب است بتواند به صورت آرام و راحت دردھاي زايمان را پشت سر گذارد. اين روش ھمچنين موجب مي گردد بعضي از زايمان ھا كه به علت اضطراب طولاني مي گردد، تسريع شود.

اضطراب مادر موجب آزاد شدن ھورمون ھاي استرس به نام اپي نفرين و نوراپي نفرين مي گرددكه اين ھورمون ھا موجب كاھش انقباض رحم و افزايش طول زمان زايمان مي گردد. “چون اين روش ميزان استرس و اضطراب را كاھش مي دھد، منجر به كاھش فشار خون مي گردد لذا روش بسيار مطلوبي بوده و براي بيماراني كه دچار فشار خون حين حاملگي گرديده اند، مناسب مي باشد”.

بعضي از مطالعات نشان داده كه كاھش درد زايمان سبب اكسيژن رساني بيشتر به كودك مي گردد. ھمچنين داشتن كاتتر اپيدورال موجب مي شود كه در صورت نياز فوري به سزارين احتياجي به بيھوشي عمومي نبوده و از طريق ھمين اپيدورال ناحيه تحتاني بدن و محل عمل سزارين بي حس و بيمار به راحتي تحت عمل سزارين قرار گيرد.

آيا منعي براي استفاده از روش اپيدورال وجود دارد؟

موارد منع مصرف اين روش شامل موترد ذيل مي باشد:
1) وجود اختلالات خونريزي دھنده يا مصرف داروھاي ضد انعقاد خون
2) وجود عفونت در محل ورود سوزن اپيدورال.
3) كم بودن مقدار پلاكت خون.
4) عدم تمايل بيمار

آيا اپيدورال عارضه اي دارد؟

متخصص بيھوشي توجه خاصي مي نمايد تا عارضه اي براي بيمار ايجاد نشود و عوارض اپيدورال بسيار نادر است و بعضي عوارض ممكن است مربوط به شرايط ويژه بيمار باشد.

به ھمين لحاظ بيمار قبل از شروع به اپيدورال بايد مشكلات خود را با متخصص بی ھوشي در ميان بگذارد. عوارض اپيدورال با توجه به كم و نادر بودن آن شامل موارد زير است:

عوارض مربوط به مادر:

1. لرز:
لرز در حين اپيدورال ممكن است رخ دھد و يك عارضه شايع م يباشد كه با گرم نگه داشتن بيمار اين مسئله حل مي شود.

2. كاھش فشار خون:
اين عارضه با گرفتن مقدار كافي سرم و كنترل دقيق فشار خون كنترل مي گردد.

3. مختصر خارش در حين زايمان:
علت آن مصرف بعضي مواد مخدر در اپيدورال مي باشد. در صورت شديد بودن خارش متخصص بيھوشي مي تواند آن را درمان نمايد. (بيشتر خانم ھا داراي موارد مختصر خارش ھستند.)

4. واكنش به مواد بي حسي:
واكنش نسبت به مواد بي حسي بسيار نادر ولي خطرناك است. لذا در صورت وجود سابقه ھرگونه حساسيت به مواد بي حسي مثلاً در موارد دندانپزشكي بايد قبل از اپيدورال آن را به اطلاع متخصص بيھوشي رسانيد.

5. تزريق ماده بي حسي به داخل رگ:
چون در حين حاملگي رگھاي خانم باردار ماتھب است اين خطر وجود دارد كه كاتتر در فضاي اپيدورال وارد رگ گردد و مواد بي حسي كه تزريق مي گردد به جاي ورود به فضاي اپيدورال وارد رگ شود.

براي جلوگيري قبل از ھربار تزريق متخصص بيھوشي يك دوز كم دارو را به صورت آزمايشي تزريق مي نمايد و از ايجاد شدن ھرگونه سرگيجه يا بي حسي در ناحيه گوش و يا اطراف لب يا افزايش ضربان قلب سؤال مي كند كه در صورت وجود اين عوارض احتمال وجود كاتتر در رگ بالا مي رود.

6. وجود درد زايمان علي رغم اپيدورال:

در اين صورت احتمال جابجايي كاتتر وجود دارد و بايستي متخصص بيھوشي آن را پيگيري و شرايط بي دردي كافي براي بيمار ايجاد نمايد.

7. ايجاد بي حسي در پاھا:
يك احساس گذراي تحريك عصبي در پاھا مانند يك شوك الكتريكي در حين گذاشتن كاتتر رخ مي دھد كه علت آن تحريك اعصابي است كه در ناحيه اپيدورال وجود دارند. علي رغم اين حس ايجاد ھرگونه آسيبي به عصب بسيار نادر است.

8. درد كمر:

احتمال وجود درد محدودي در كمر ناشي از ورود سوزن به آن به مدت يك روز وجود دارد. از طرفي ممكن است درد وسيعي در ناحيه پشت ايجاد شود كه معمولاً اين احساس درد با اپيدورال رابط هاي ندارد.
مطالعات نشان مي دھد مادراني كه به طور طبيعي زايمان مي كنند تا چند روز درد كمر دارند كه به علت شرايط حاملگي و زايمان مي باشد.

9. سردرد:

سر درد در اپيدورال بسيار كم و كمتر از يك درصد مي باشد كه علت آن سوراخ شدن غلاف دور نخاع و خروج مايع مغزي نخاعي است.
اين سر درد معمولاً 24 ساعت بعد از اپيدورال ايجاد مي شود و ھنگام ايستادن شديد شده و در حالت خوابيده كاھش مي يابد. گاھي چند روز طول مي كشد و كارھاي ساده اي مانند دراز كشيدن، مصرف مايعات و داروي ضد درد موجب بھبود آن مي گردد.
در صورت سر درد پايدار و يا ھمراه با استفراغ، حساسيت به نور،شنيدن صدا در گوش احتياج به درمان ھاي بيشتري وجود دارد.

10 . تھوع واستفراغ:

در مواقعي ايجاد مي شود كه سطح بي حسي بالا رفته و فشار خون كاھش يافته است. در اين موارد با گذشت زمان و اصلاح فشار خون، تھوع و استفراغ ھم درمان مي شود

11 . تنگي نفس:
به علت بي حسي در ناحيه فوقاني شكم روي مي دھد و چون بيمار احساس بي حسي در قفسه سينه مي نمايد آن را با تنگي نفس اشتباه مي گيرد. اين احساس گذرا است و با اطمينان دادن به بيمار بھتر مي شود.

عوارض مربوط به نوزادان:

ضربان قلب جنين:
در 30 % موارد 10 تا 15 دقيقه بعد از تزريق ماده بي حسي يا مخدر در كاتتر، ضربان قلب ھمراه يا بدون تغيير شكل كاھش مي يابد. اين تغيير گذرا است و 3تا 4 دقيقه طول مي كشد، ولي بايد ضربان قلب ھنگام اپيدورال تحت كنترل باشد.

وضعيت عصبي و رفتاري جنين:
امروزه با روشھاي جديد اپيدورال با كاتتر دوز مواد بي حس كننده و مواد مخدر به حداقل مقدار لازم رسيده است. وضعيت عصبي و رفتاري جنين خوب گزارش گرديده و حتي در مواردي موجب بھبود آن مي گردد. از جمله اين موارد استفاده از اپيدورال در خانم ھايي مي باشد كه دچار حاملگي (پره اكلامپسي) يا ورم منتشر مي باشند.

3. روش اسپاينال:

در اين روش مطابق آنچه قبلاً توضيح داده شد، سوزن وارد غلاف مي گردد و در درون مايع نخاعي قرار مي گيرد. اين روش در حالت نشسته يا خوابيده به يك طرف قابل انجام است.
روش انجام آن و وضعيت قرار گرفتن مانند روش اپيدورال مي باشد. اما در اين روش نسبت به روش اپيدورال مقدار بسيار كمتري ماده بي حسي يا مخدر در مايع نخاعي تزريق مي گردد و شروع و سرعت اثر آن ھم سريعتر از روش اپيدورال بوده و از سوزن باريكتري استفاده مي گردد.
اين روش بيشتر براي سزارين استفاده مي گردد. البته از اين روش ھمراه روش پودندال در مراحل آخر زايمان كه جنين در حال خارج شدن از كانال زايمان مي باشد به خصوص در مواقع استفاده از فورسپس يا واكيوم جھت خروج نوزاد براي بي دردي و شلي كانال استفاده مي شود.

عوارض آن مانند روش اپيدورال است با اين تفاوت كه احتمال سر درد، كاھش فشار خون و ضربان قلب در اين روش شايعتر مي باشد.

4. روش بيھوشي عمومي جھت زايمان:

در روش بيھوشي عمومي ھمانند انچه توضيح داده شد بيمار خواب آلود شده يا سطح ھوشياري او كاھش مي يابد و نيز دردي حس نمي كند. اين روش جھت زايمان طبيعي ارزش ندارد، زيرا در زمان زايمان طبيعي مواد ھضم شده در معده مادر باقي مانده و به دليل كاھش سطح ھوشياري، احتمال برگشت اين مواد به دھان و سپس ورود آن به ريه و ايجاد تخريب وسيع وجود دارد و تخريب وسيع در ريه بالا مي رود.

از طرفي در اين روش، چون مقدار داروھاي مصرف شده جھت بيھوش نمودن بيمار زياد مي باشد مقداري دارو به صورت ناخواسته وارد خون جنين شده و موجب كاھش رفلكس ھاي جنيني بعد از تولد مي گردد. لذا اين روش بيشتر در موارد سزارين به كار م يرود.

5. ساير روشھاي كاھش درد در حين زايمان طبيعي:

الف) روش (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) TENS

اين روش غير تھاجمي و بدون ضرر جھت كاھش درد است. در اين مورد از جريان مداوم الكتريسته جھت كاھش درد استفاده مي شود.
دستگاه توسط الكترودي كه به پوست ناحيه كمر و پھلو مي چسبد به بيمار متصل مي شود. اين دستگاه ھمچنين باعث آزاد شدن ھورمون ھايي در بدن به نام آندروفين مي گردد كه كار آنھا كاھش درد مي باشد.

ب) استفاده از استنشاق مخلوط 50 % گازھاي نيتروكس اكسيد و اكسيژن به نام Entonox

Entonox مخلوط گاز اكسيژن و گاز تسكين دھنده درد به نام نيتروس اكسيد است.
در اين روش بيمار، گاز بيھوشي را جلوي دھان گرفته و توسط شاسي مخصوصي موجب آزاد شدن گاز و استنشاق آن در مواقعي كه احساس درد مي نمايد، مي گردد.

از اين روش در مرحله دوم زايمان كه دردھاي زايمان خيلي شديد مي باشد، جھت تسكين درد استفاده مي گردد. اين گاز موجب ايجاد حالت تسكين دردRelaxation ( شل شدگي) و كمي احساس گيجي مي گردد ولي  ،  ضرري براي مادر يا جنين ندارد و اثر آن بلافاصله پس از قطع و استنشاق ھواي معمولي از بين مي رود. از عوارض آن ھمچنين مي توان ايجاد حالت تھوع و استفراغ را نام برد.

ج) استفاده از روش سايكولوژيك يا رواني:

روشھاي سايكولوژيك جھت كمك به كاھش درد مادران در حين زايمان به كار مي روند كه شامل روشھاي ھيپنوتيزم و psycho prophylaxis(پيش رواني) است.

 

1) روش psycho prophylaxis

شايع ترين نوع اين روش، لامازLamaze است.
اين روش بر اساس تلقين مثبت و آموزش بيمار جھت كاھش ترس و اضطراب ناشي از مراحل زايمان است. بيمار به چيزي يا جايي نگاه خود را متمركز مي نمايد و بر شل كردن عضلات و ريتم تنفس خود در حالي كه به كلمات مربي گوش مي دھد تمركز مي كند.
اين حركات موجب كاھش و مھار حسھاي دردناك ناشي از انقباض رحم مي گردد. شروع استفاده از اين روش بايد 6 ھفته قبل از زايمان باشد.

2) استفاده از ھيپنوتيزم :

در اين روش ھنگام دردھاي زايماني بيمار تحت نظارت شخصي كه داراي مھارت لازم جھت ھيپنوتيزم است، ھيپنوتيزم گرديده و موجب احساس درد كمتر در حين زايمان مي گردد و در ضمن بيمار از عوارض سوء داروھا در امان خواھد بود.

بيھوشي جھت سزارين :

در مواقعي كه زايمان طبيعي به خوبي پيشرفت نكند يا جنين دچار مشكل گردد يا به علل خاص مربوط به جنين يا مادر زايمان طبيعي به صلاح نباشد از روش سزارين استفاده مي گردد.

براي بيھوشي در سزارين از دو روش استفاده مي شود:
1. بيھوشي عمومي
2. بيھوشي ناحيه اي (Regional Anesthesia)

رژيونال آنستزي كه شامل اپيدورال و اسپاينال مي شود. امروزه در بسياري از نقاط دنيا بيشترين روش بيھوشي مورد استفاده در سزارين م يباشد. اين روش موجب مي شود كه مادر در اتاق عمل ھوشيار باشد و ھنگام تولد كودك خود را مشاھده نمايد كه اين يكي از لذت بخش ترين لحظات براي مادران است.

روش انجام اپيدورال و يا اسپاينال در سزارين و عوارض آن عيناً مشابه زايمان طبيعي م يباشد كه پيش از اين توضيح داده شد. بعد از خروج جنين مي توان از داروھاي آرام بخش براي ايجاد خواب استفاده نمود.

روش جنرال يا بيھوشي عمومي :

از اين روش اگرچه متاسفانه در ايران به صورت وسيعي در سزارين به كار مي رود اما در كشورھاي توسعه يافته مقبوليت چنداني ندارد و علت آن عوارض زيادتر اين روش نسبت به رژيونال (اپيدورال يا اسپاينال) مي باشد.

يكي از عوارض خطرناك آن امكان استفراغ بيمار بلافاصله بعد از بيھوش نمودن او مي باشد. زيرا در مادران باردار علي رغم مدت طولاني گرسنگي به علت فزوني فشار داخل شكم و حركات كاھش يافته معده، معده بيمار پر بوده و احتمال استفراغ بالاست.

در اثر استفراغ احتمال ورود محتويات معده به داخل ريه وتخريب شديد ريه وجود دارد و اين عارضه حتي گاھي منجر به مرگ مادران باردار مي شود. از عوارض ديگر بيھوشي عمومي عدم ھوشياري مادر و عدم درك زمان تولد كودك توسط وي مي باشد.

ھمچنين داروھاي مصرفي در زمان بيھوشي ممكن است روي جنين ھم اثر بگذارند و موجب عوارض سوء باي وي گردند. در مواقعي كه به ھر علتي نتوان از روش اژيونال استفاده كرد از روش بيھوشي عمومي استفاده مي شود.

 

براي بھتر شدن ھر دو روش جنرال و رژيونال و كاھش خطرات آنھا توجه به نكات زير الزامي است:

– با شروع دردھاي زايمان از خوردن ھرگونه نوشيدني يا خوراكي تا معاينه متخصص زنان و مشاوره با متخصص بيھوشي پرھيز گردد.
– در صورتيكه سزارين از قبل براي شما تعيين گرديده است از شب قبل از عمل سزارين روزه داري را شروع نماييد.
– در صورت داشتن ھرگونه سابقه بيماري يا مصرف داروي خاص آن را با متخصص بيھوشي خود در ميان بگذاريد.
– در صورت مصرف زياد الكل يا سيگار و اعتياد آن را به متخصص بيھوشي خود گوشزد نماييد.
– در صورت ھرگونه سابقه شخصي يا فاميلي تجربه ناخوشايند بيھوشي از جمله تھوع، استفراغ ھاي شديد و يا طولاني شدن زمان بيھوشي بعد از اتمام جراحي آن را به متخصص بيھوشي خود گوشزد نماييد.
– حداقل زمان لازم جھت عدم مصرف مايعات شفاف نظير آب، آب ميوه ھاي بدون 6 ساعت مي باشد. – قطعات ميوه، چاي و قھوه 2 ساعت و جھت مواد غذايي

آيا بيھوشي عمومي بي خطر است؟

خطر بيھوشي عمومي در طي 40 سال گذشته بسيار كاھش يافته است زيرا متخصص بيھوشي داراي اطلاعات كافي از ميزان و نحوه اثر داروھاي مختلف مي باشد.
تنوع داروھاي مختلف بر اساس نياز بيماران ھم به طور چشمگيري افزايش يافته است. روشھاي حفاظتي و مانيتورينگ بيماران به طور وسيعي گسترش يافته و موجب كاھش عوارض و خطرات حين بيھوشي گرديده است، به طوريكه در دھه گذشته ميزان مرگ و مير در بيھوشي به يك بيست و پنجم تقليل يافته يعني از يك مرگ در ھر
10000 بيھوشي به يك مرگ در ھر 250000 بيھوشي كاھش يافته است.

آيا امكان بيدار شدن در حين بيھوشي وجود دارد؟

احتمال آن بسيار نادر است و معمولاً در مواقعي كه خونريزي زياد و يا بيمار دچار نارسايي قلب است و متخصص بيھوشي مجبور به كاھش عمق بيھوشي مي باشد ممكن است ايجاد گردد و در اكثر موارد طي بررسي ھاي انجام شده ھوشياري بيمار ھمراه با بي دردي است و به صورت يك مقطع زماني كوتاه بوده و بيمار احساسي از
اين تغيير نخواھد داشت.

پس از اتمام جراحي و بيھوشي عمومي يا رژيونال بيمار به كجا منتقل مي شود؟

پس از اتمام جراحي در صورت بيھوشي عمومي داروھا يا گازھاي تنفسي بيھوش كننده قطع و بيمار بيدار مي گردد و در صورت بيھوشي رژيونال، بيمار مستقيماً به منتقل مي گردد.
PACU بخشي به نام ريكاوري يا واحد مراقبت ھاي پس از بيھوشي در اين واحد پرستاران بيھوشي ورزيده زير نظر متخصص بيھوشي كار مي كنند و بيمار را تحويل گرفته و بلافاصله او را به مانيتورينگ ھاي لازم وصل نموده و تا زمان طبيعي و ثابت شدن كامل علائم حياتي و ھوشياري بيمار و در صورت بي حسي رژيونال تا برگشت علائم بي حسي بيمار در اين واحد تحت نظارت مستمر و دقيق قرار خواھند داد.

در اين واحد ھمچنين عوارض بيھوشي كنترل م يگردد از جمله عوارض شايع در اين واحد تھوع، استفراغ، درد بعد از عمل، بي قراري، احتباس ادراري، كاھش اكسيژن خون، ھوشيار نبودن كامل بيمار، لرز، كاھش فشار خون و … م يباشد كه ھر كدام از كنترل مي شود.

PACU موارد فوق به دقت توسط پرسنل واحد درد بعد از سزارين و راھھاي كنترل آن :

كنترل درد بعد از اعمال جراحي و از جمله سزارين و يا زايمان طبيعي مسئله مھمي براي پزشك و شما مي باشد.
وقتي بعد از جراحي درد داريد پزشك روشھاي مختلفي را به كار مي بندد تا درد را به صورت بي خطر به حداقل برساند و اين مھم است كه شما پزشك را در مورد ھرگونه حساسيت به داروھاي مسكن و يا مصرف زياد مسكن ھا مطلع نماييد.

الف) چرا كنترل درد بعد از عمل مھم است؟

علاوه بر ايجاد حس راحتي در اثر كنترل درد، كنترل درد مي تواند در بازگشت به حالت سلامت اوليه و كاھش عوارض خاص بعد از عمل از جمله عفونت تنفسي و ايجاد لخته خوني، اتساع شكم (ايلئوس) و … مؤثر باشد. كنترل دقيق درد موجب توانايي بھتر شما براي راه رفتن و تنفس عميق تر مي گردد.

ب)چه نوع دردھايي را بعد از عمل تجربه م يكنيد؟

بعد از جراحي درد ممكن است شما را غافگير نمايد. درد ناحيه عمل تنھا درد حس شونده توسط شما نمي باشد بلكه موارد زير را ھم شامل مي گردد:
– درد عضلاني:
ممكن است درد در ناحيه گردن، شانه، پشت، سينه به علت دراز كشيدن روي تخت عمل باشد.
– درد ناحيه گلو:
ممكن است احساس درد در ناحيه گلو به علت لوله تراشه و يا خشكي بيش از حد ايجاد گردد.
– درد در حين حركت:
راه رفتن، نشستن، سرفه كردن فعاليتھاي مھم بعد از جراحي است كه موجب افزايش درد در اطراف محل جراحي مي گردد.

انواع روشھاي كنترل درد:

ممكن جھت كنترل درد براي شما بيش از يك روش به كار رود. ھمي اين روشھا روشھاي سالم و مطمئن ھستند ولي در عين حال ھيچ روشي بدون عارضه و خطر نمي باشد.
عوارض شايع شامل تھوع، استفراغ، خارش، خواب آلودگي و … است. اين عوارض در بيشتر مواقع به راحتي درمان مي شوند.

انواع روشھاي كنترل درد شامل موارد زير مي باشد:

1. روش معمول و قديمي كنترل درد (راه عضلاني، وريدي، ركتال، خوراكي):

يكي از روشھاي معمول ايجاد بي دردي بعد از جراح يھا از جمله سزارين استفاده از و NSAID داروھاي ضد درد مانند مخدرھا و ھمچنين مسكنھاي غير مخدر به نام استامينوفن به صورت داخل وريدي يا عضلاني يا شياف يا خوراكي مي باشد.

معمولاً در مراحل اول بعد از جراحي كه بيمار به داخل بخش ريكاوري منتقل مي گردد به صورت داخل وريدي و يا شياف استفاده م يگردد. در بخش جراحي نوع مخدر اين داروھا به علت احتمال ايجاد خواب آلودگي شديد و يا قطع تنفس بيمار به صورت عضلاني به كار مي رود.

معايب تزريق عضلاني شامل دردناك بودن تزريق، عدم كنترل مناسب درد،احتمال عفونت در محل تزريق و آسبيھاي عصبي در محل تزريق م يباشد. عوارض شديد داروھاي مخدر شامل تھوع، استفراغ، خارش، خوا بآلودگي، يبوست و عوارض شامل اثر بر دستگاه گوارش، گيجي، اثر بركليه و عوارض شايع NSAID شايع داروھاي استامينوفن، اثر بر كبد و اختلال در كار آن مي باشد.

2. روش Intravenous Patient Control Analgesia يا PCA

در اين روش يك پمپ كامپيوتري وجود دارد كه به شما اجازه مي دھد با فشار دادن دكمه مقدار كمي از داروھاي ضد درد از راه رگ تزريق گردد. در اين روش تزريق توسط سوزن و از راه عضله وجود ندارد. اين روش به شما اجازه مي دھد كه در صورت احساس درد مقداري دارو به خود تزريق نماييد و نگراني در مورد تزريق زياد دارو وجود ندارد.

يكي از مواردي كه ممكن است شما دارو زياد بگيريد مواقعي است كه اطرافيان شما به اشتباه به جاي شما دكه تزريق دارو را فشار دھند. علي رغم سالم و مطمئن بودن اين روش ھرگز اجازه ندھيد نزديكان و دوستان شما دكه تزريق را به جاي شما فشار بدھند. شما بايد آنقدر ھوشيار باشيد تا نياز خود به دارو را احساس نماييد.

در صورت كافي نبودن بي دردي بايستي به مسئول كنترل درد اطلاع دھيد تا او سيستم كامپيوتري دستگاه را بر اساس نياز شما دوباره تنظيم نمايد. ھمچنين اين دستگاه طوري ساخته شده كه در صورت ايجاد ھرگونه اختلالي در كاركرد آن و عدم تزريق دارو شروع به زنگ زدن مي نمايد.

لذا در صورت شنيدن صداي بوق دستگاه مسئله را با سرويس كنترل درد در ميان گذاريد. در ضمن از ھرگونه دستكاري و يا خاموش و روشن كردن دستگاه توسط خود و يا اطرافيان پرخيز نماييد.

3. روش Patient Controlled Epidural Analgesia يا PCEA

در مواردي كه در سزارين يا زايمان طبيعي از روش اپيدورال با كاتتر استفاده مي شود مطابق توضيحات پيشين براي ادامه بي دردي و كنترل درد، كاتتر را از محل خود خارج نمي كنند و براي ادامه بي دردي تا زمان ترخيص در محل نگاه مي دارند و اين كاتتر به كه قبلاً به رگ بيمار وصل مي گرديد اتصال مي يابد و با ھر بار فشار PCA ھمان دستگاه دادن دستگاه مقداري از دارو از راه كاتتر وارد فضاي اپيدورال گرديده و ايجاد بي دردي بسيار مناسبي مي نمايد.
اين نوع بي دردي بسيار بھتر از بي دردي از راه تزريق وريدي است و بيمار درد بسيار كمتري را احساس مي نمايد و تنفس و سرفه و راه رفتن بيمار بسيار آسانتر مي باشد.

بيھوشي جھت مادران باردار در دوران بارداري:

معمولاً شامل مواردي است كه خانم باردار در شرايط ضروري به علت كيست تخمدان يا آپانديست يا در اثر حادثه نياز به عمل جراحي فوري پيدا مي كند. در اين موارد بيشتر سعي متخصص بيھوشي بر اين است كه حداقل داروھا كه بر رشد جنين مؤثر است را به كار ببرد. دوره بحراني از نظر تشكيل اعضاء كودك بين روزھاي 15- 56 حاملگي است و لذا توجه بيشتري را در اين دوران به كار مي برند.

تاكنون ھنوز عوارض شديدي از داروھاي بيھوشي بر جنين گزارش نگرديده ولي رعايت نكات زير ضروري به نظر مي رسد:
-1 مطلع كردن جراح و متخصص بيھوشي از باردار بودن خود.
-2 حتي الامكان از گرفتن عكسھاي راديولوژي بايد پرھيز كرد.
-3 حتي الامكان از جراحي ھاي غير ضروري در دوران بارداري پرھيز گردد.
-4 روش بي حسي ھاي ناحي هاي در اين موارد بر روشھاي بيھوشي عمومي ترجيح داده م يشود.