زمان لازم برای مطالعه این مطلب: 8 دقیقه

 

سرطان سینه (Cancer of Breast)

سرطان سینه یا کارسینوم پستان یک ضایعه پاتولوژیک است که با تغییر ژنتیکی در یک سلول واحد آغاز می شود و ممکن است ۲ سال طول بکشد تا قابل لمس شود. شایعترین نوع سرطان سینه، کارسینوم مجرایی ارتشاحی است (۷۵%) و پیش آگهی بدی نسبت به انواع دیگر تومور دارد.

کارسینومهای لوبولار ارتشاحی حدود ۵ تا ۱۰ درصد موارد را شامل می شود. این تومورها ضخامت نامعینی داشته و چندکانونی هستند. کارسینومهای مجرایی و لوبولار ارتشاحی معمولا به استخوان، ریه، کبد، مغز، پوست یا جنب متاستاز می دهند. انواع دیگری از سرطانهای مهاجم با شیوع کمتر وجود دارند.

نظیر کارسینوم مدولاری (۶٪)، سرطان موسینی (۳٪)، سرطان مجرایی توبولی (۲٪). این انواع دارای بیش اگهی بسیار مطلوب تری هستند. کارسینومای التهابی و بیماری پازه (Paget) فرمهای کمتر شایع سرطان سینه هستند، هیچ علت اختصاصی وجود ندارد؛ در عوض ترکیبی از عوامل ژنتیکی، هورمونی و احتمالأ محیطی در ایجاد آن دخیل هستند.

اگر گره های لنفاوی درگیر نباشد، پیش اگهی بهتر خواهد بود. کلید درمان بیماری، تشخیص سریع آن پیش از متاستاز است.

 

عوامل خطرساز سرطان سینه یا کارسینوم پستان

• سابقه قبلی سرطان: خطر بروز سرطان در پستان دیگر، هر یک سال یک درصد افزایش می یابد.
• تغییرات ژنتیکی (BRCA₂ یا BRCA₁) که ممکن است ارثی یا اکتسابی باشند، میزان خطر را افزایش می دهند.
• تماس دراز مدت با تحریکات هورمونی در این موارد: منارک زودرس (قبل از ۱۲ سالگی)، زایمان نکردن، زایمان پس از ۲۰ سالگی، یائسگی دیررس (پس از ۵۵ سالگی)، داروهای خوراکی ضد بارداری، درمانهای هورمونی، مصرف سیگار و رژیم غذایی پرچرب که رابطه ضعیفی با این سرطان دارد.

 

عوامل محافظت کننده

عوامل محافظت کننده عبارتند از:

• ورزش منظم و شدید
• حاملگی پیش از ۳۰ سالگی
• شیردهی.

 

تظاهرات بالینی

• نشانه ها به تدریج پیشروی نموده و به صورت ضایعات غیرحساس، ثابت، سفت با حاشیه نامنظم در می آیند. اکثر تومورها در ربع فوقانی خارجی تشکیل شده و در پستان چپ بیشتر دیده می شوند.
• معمولا تا مراحل پیشرفته بیماری دردی ندارند.
• در برخی خانمها هیچ نشانه ای وجود نداشته و توده ای هم لمس نمی شود و ماموگرافی غیرطبیعی دارند.
• بدون تشخیص و درمان علایم زیر ممکن است دیده شود: فرورفتگی پوست شبیه پوست پرتقال، عدم تقارن و بالارفتن پستان مبتلا، تورفتگی نوک پستان کمابیش به دیواره سینه ثابت می شود،

 

ارزیابی تشخیصی

• عکس قفسه سینه، آزمونهای عملکرد کبد
• آسپیراسیون با سوزن ظریف
• بیوپسی (اکسیزاسیون، بیوپسی از عمق، استرئوتاکتیک) و بررسی بافت شناسی سلولهای سرطانی.

 

مرحله بندی سرطان سینه یا کارسینوم پستان

به مرحله بندی سرطان در مبحث سرطان مراجعه نمایید.

 

درمان طبی

روشهای درمانی متفاوت است. بیمار و پزشک ممکن است تصمیم به جراحی، شیمی درمانی، پرتودرمانی، هورمون درمانی با ترکیبی از درمانها اتخاد نمایند.

• دربر داشتن پستان به طور رادیکال با روشهای اصلاح یافته، کل بافت پستان به همراه غدد لنفاوی زیربغل برداشته می شود.
• جراحی نگهدارنده بافت پستان: برداشتن توده، برداشتن قسمتی از پستان یا برداشتن ربع پستان، برداشتن غدد لنفاوی زیربغل به همراه پرتودرمانی بر قسمتهای باقیمانده تومور.
• طراحی مسیر های لنفاوی و بیوپسی از گره لنفاوی نگهبان می تواند نیاز به بررسی تمامی گره های لنفی را برطرف سازد.
• برای کاهش احتمال عود بیماری و از بین بردن باقی مانده سرطان از یک دوره پرتودرمانی خارجی به محل تومور استفاده می شود.
• شیمی درمانی برای از بین بردن متاستازهای کوچک به کار می رود. از داروهایی مانند سیکلوفسفاماید (سیتوکسان) (C)، متوتروکسات (M)، فلورواوراسیل (F)، دوکسوروبیسین (آدریامایسین ) (A) و پاکلی تاکسل (T) استفاده می‌شود.
• پروتکل درمانی CMF یا CAF شایع است یا ممکن است از ACT استفاده شود،
• پیوند مغز استخوان از خود بیمار به طور فزاینده ای به کار می رود. استفاده از فاکتورهای رشد دهنده مغز استخوان موجب کاهش مرگ و میر بیماری شده اند.
• هورمون درمانی را براساس میزان گیرنده های پروژسترونی و استروژنی انجام می دهند. تاموکسی فن (تاکسول) اولین ترکیب هورمونی است که در تومورهای وابسته به هورمون استفاده شده ترکیبات دیگر شامل آناستروزول (آریمیوکس) مژسترول (مگاس)، DES، فلوکسی مسترون (هالوستين)، آمینوگلوتتیماید (سیتادرين) می باشد.
• در صورتی که شیمی درمانی و ایمنی درمانی با شکست مواجه شود، درمانهای جستجوگرانه (تکنیکهای فتوداینامیک) ممکن است به کار برده شود.
• بازسازی مجدد پستان با روش جراحی از نظر روحی مفید است. این روش در مواردی که تومور به طور موضعی پیش رفته یا متاستاز و التهاب وجود دارد، به کار نمی رود.

 

بررسی قبل از عمل

• عکس العمل بیمار را به تشخیص و توانایی او در سازگاری با آن بررسی کنید.
• سابقه ای کامل از بیمار و دستگاه تناسلی او تهیه کنید.
• با سؤالات مناسب از بیمار موارد زیر را مشخص نمایید. توانایی سازگاری بیمار، منابع حمایتی، کمبود آگاهی و وجود ناراحتی در بیمار.
• انجام معاینه کامل جسمانی با توجه خاص به پستانها و علایم و نشانه های توده مربوطه.

 

بعد از عمل

• فشار خون و نبض بیمار را از نظر بروز شوک و خونریزی کنترل کنید.
• برای پیشگیری از عفونت و اختلال در جریان خون، از گرفتن فشار خون تزریق و گرفتن رگ از دست سمت مبتلا خودداری نمایید.
• پانسمان بیمار را از نظر بروز خونریزی به طور منظم کنترل کنید.
• مراقب ترشحات بیمار باشید.
• توصیه نمایید که بیمار حرکت داشته و نفسهای عمیق بکشد.
• نواحی پیوند را از نظر درد، قرمزی، تورم یا ترشح غیرمعمول بررسی کنید.

 

تشخيص

تشخیص های پرستاری

• اضطراب ناشی از تشخیص سرطان
• خطر ناسازگاری (بیمار با خانواده وی) در رابطه با تشخیص سرطان و روشهای درمان آن
• نقص آگاهی درباره سرطان پستان و روشهای درمان
• ترس در رابطه با درمان خاص، تغییرات تصویر ذهنی از بدن یا احتمال مرگ
• نقص تصمیم گیری در رابطه با روشهای درمان
• درد ناشی از جراحی
• نقص در تمامیت پوست مرتبط با برش جراحی
• خطر عفونت در رابطه با برش جراحی و ورود در نهای جراحی.
• نقص دانش در مورد سرطان پستان، روشهای درمانی، کنترل درن و تمرین ورزشی بازو (اگر جراحی رادیکال انجام شده باشد).
• احتمال اختلال در فعالیت جنسی بیمار در رابطه با از دست دادن قسمتی از بدن، تغییر در تصویر از خود و ترس از عکس العمل همسر نسبت به این ضایعه.
• نقص مراقبت از خود به واسطه بی تحرکی نسبی اندام فوقانی سمت عمل شده.
• اختلال در تصویر ذهنی از جسم در رابطه با از دست دادن پستان به دنبال عمل جراحی.
• اختلال حس درک (کینستتیک) در رابطه با اعصاب حسی میتلا در بازو، پستان یا دیواره قفسه سینه.

 

مشکلات جانبی/ عوارض احتمالی

• ادم لنفاوی
• عفونت
• هماتوم

 

برنامه ریزی و اهداف

اهداف اصلی عبارتند از افزایش آگاهی درباره بیماری و درمان آن، کاهش ترسهای قبل و بعد از عمل، استرس های روحی و اضطراب، بهبود توانایی تصمیم گیری، کنترل درد، حفظ تمامیت پوست، اصطلاح خودباوری، پیشبرد مراقبت از خود، بهبود عملکرد جنسی و فقدان عوارض.

 

مداخلات پرستاری کاهش استرس و افزایش سازگاری

• قبل از جراحی به بیمار فرصت دهید تا اهمیت تشخیص را درک کند و اطلاعاتی به او بدهد که در انتخاب درمانی موجود کمک کننده باشند.
• بیمار قبل از عمل در بهترین وضعیت ممکن از نظر جسمی، روحی و تغذیه ای قرار دهید.
• به بیمار اجازه دهید نگرانی هایش را با افرادی که از او مراقبت می کنند در میان گذارد.
• با راهنمایی های دقیق و مشاوره حمایتی، به بیمارانی که قدرت تصمیم گیری جهت درمان را ندارند کمک کنید.
• از اصرار به بیمار برای دیدن محل عمل اگر آمادگی ندارد، خودداری نمایید.
• برای بهبود پذیرش بیمار از نظر تغییر شکل بدن، از خانواده و دوستان او کمک بگیرید.
• باید به این موضوع توجه داشته باشید که همسر بیمار هم نیاز به راهنمایی، حمایت و آگاهی در برابر بحران به وجود آمده دارد.

 

افزایش آگاهی

متناسب با زمانی که در اختیار دارید، درباره استفاده از داروها، اهداف، وسعت و طول درمان، برخورد با عوارض جانبی، واکنشهای احتمالی پس از درمان و همچنین مسایلی نظير پروتز و جراحی پلاستیک به انتخاب بیمار توضیحاتی دهید. اطلاعاتی را که توسط پزشک به بیمار ارائه شده، به صورت شفاف توضیح دهید (از جمله تشخیص و روشهای درمان).

 

حفظ تمامیت پوست

• برای پیشگیری از تجمع مایع در دیواره قفسه سینه بعد از عمل، باید مجرای خروج ترشحات را باز نگهداشت به طور منظم درنها و پانسمان ها را كنترل كنيد.
• به بیمار آگاهی دهید که کاهش حس در ناحیه عمل به دلیل تخریب اعصاب ناشی از جراحی است. علایم عفونت با تحریک را به بیمار آموزش دهید.
• بیمار معمولا می تواند در روز دوم دوش بگیرد و محل جراحی را بشوید. پانسمان تا ۷ روز ادامه می یابد. پس از التيام محل جراحی، استفاده از لوسیونها یا کرمهای مختلف امی تواند خاصیت ارتجاعی پوست منطقه را افزایش دهد.
• هنگام تعویض پانسمان فرصت مناسبی است تا درباره محل جراحی با بیمار صحبت شود.

 

برطرف کردن درد و ناراحتی

• بیمار را تشویق کنید تا از مسكن ها قبل از انجام فعالیت (۳۰ دقیقه) یا به هنگام خواب استفاده کند و با دوش آب گرم، درد عضلانی را تسکین دهد.
• عضو گرفتار کمی بالا نگه داشته شود.

 

بهبود مراقبت از خود

• اطلاعاتی درباره ادم محل عمل و روشهای پیشگیری از آن تهیه نمایید. پریدگی، کبودی و عفونت سمت عمل شده پیش درآمدهای خطرناک مشکلات می‌باشند.
• پس از رهایی از تهوع ناشی از بیهوشی و تحمل مایعات، بیمار را به حرکت تشويق کنید.
• برای افزایش جریان خون، تقویت عضلات سینه و پیشگیری از سفتی ناحیه توصیه نمایید که بیمار ورزشهای دامنه حرکتی فعال و غیرفعال را انجام دهد (۳ بار در روز هر بار به مدت ۲۰ دقیقه).
• در صورت پیوند پوست و محکم شدن برش جراحی، ورزشهای تجویز شده را آغاز کند.
• به بیمار توصیه کنید تا هر دو بازوی خود را حرکت دهد (برای مثال مسواک زدن دندانها، شانه کردن موها) و وضعیت مناسبی به بدن خود بدهد.
• بیمار را به کار معمولی در منزل، انجام کارهای دستی (حرکت دادن بازو به هنگ راه رفتن، تمیز نگاه داشتن محل عمل) تشویق نموده اما از بلند کردن اجسام سنگین اجتناب نماید.
• از وارد شدن ضربه به محل جراحی اجتناب کند. پیش از انجام هرگونه فعالیت سنگین، با پزشک مشورت نماید.

 

بهبود فعالیت جنسی

• چگونگی خودنگری را برای بیمار توضیح دهید و بگویید احتمال کاهش میل جنسی بیشتر مربوط به خستگی، تهوع و اضطراب است.
• تصورات نادرست بیمار را اصلاح کنید (مثلا اینکه سرطان می تواند از طریق جنسی منتقل شود).
• بیمار را تشویق کنید تا در مورد تمایلات ترسها و نیازهای خود صحبت کند.
• پیشنهاداتی درباره تغییر در زمان و چگونگی نزدیکی جنسی ارائه دهید (مثلا هنگامی که کمتر خسته است) یا داشتن وضعیتی که بیشتر راحت است و تغییر در فعالیت جنسی (مانند در آغوش گرفتن، بوسیدن و تحریک با دست).
• در صورت نیاز بیمار را به مراکز حمایتی ارجاع دهید (روانپزشک، پرستار من روانشناسی بالینی، مددکاران اجتماعی یا متخصصین امور جنسی).

 

کنترل و درمان عوارض احتمالی

• با آموزش و حرکات و ورزش بعد از عمل، ایجاد و توسعه رگهای لنفاوی جانبی و کمکی را تسهیل نمایید.
• زیر بازو بالش بگذارید تا آرنج از شانه ها بالاتر قرار گیرد.
• بیمارانی که تورم مداوم دارند به هنگام فعالیت از آستین های الاستیکی که از مچ تا شانه را می‌پوشاند استفاده نمایند یا با تمرین های ویژه یا تخليه لنف با دست یا پمپ مخصوص) از شدت آن بکاهند.
• به بیمار درباره مراقبت از محل برش جراحی و علایم و نشانه های عفونت آموزش دهید و به او بگویید در چه مواردی با جراح با پرستار تماس بگیرد.
• ناحيه عمل را مرتب بررسی کنید و تورم یا ترشح محل جراحی را به سرعت به جراح گزارش کنید، با عفونت کامل با بیمار برخورد کنید.
• طبق دستور پزشک یک باند الاستیکی و کیسه یخ را در محل جراحی قرار دهید.

 

ترویج مراقبت متمرکز در خانه و جامعه آموزش مراقبت از خود به بیماران

• آمادگی بیمار را برای مراقبت از خود بررسی کنید و بر آموزش مراقبت از محل برش علایمی که باید گزارش شوند، برخورد با درد، ورزشهای بازو، مراقبت از دست و بازو و برخورد با ترشح تأکید کنید. آموزشهای لازم را به خانواده بیمار ارائه دهید.
• با تماس تلفنی به بیمار، نگرانیهای او را درباره محل برش، برخورد با درد و سازگاری با بیماری برطرف کنید.
• در صورت ترخیص بیمار با درن، به او آموزش دهید که چگونه میزان ترشح را اندازه گیری کرده و کیسه درن را تخلیه کند.

 

تداوم مراقبت

• آموزشهای قبلی را در صورت لزوم تقویت کنید.
• به انجام معاینه پستان به وسیله خود بیمار هر ماه یک بار تأکید کنید.
• در صورت لزوم یا تمایل بیمار، با مراجعه به منزل به بیمار کمک کنید.
• به بیمار تأکید کنید تا برای پیگیری به پزشک مراجعه کند (هر ۳ ماه برای ۲ سال و سپس هر ۶ ماه برای ۵ سال و سپس سالیانه).

 

ارزشیابی برآیندهای مورد انتظار در بیمار

• بیمار از تشخیص و شیوه های درمانی مطلع است.
• به راحتی در مورد ترس و اضطراب خود صحبت می کند.
• توانایی خود را در مقابله با تشخیص و درمان نشان می دهد.
• قادر به اتخاذ تصمیم به موقع درباره شیوه درمان خود است.
• ناحیه برش جراحی خشک، تمیز و سالم بدون نشانه ای از التهاب و عفونت می باشد.
• درد بیمار کاهش یافته و استراتژیهای کنترل درد را بیان می کند.
• علایم و نشانه های عفونت را که باید گزارش شوند فهرست می کند.
• احساسات خود در مورد تغییر در تصویر ذهنی از جسم را بیان میکند.