سرطان روده بزرگ یا کولون و رکتوم (Cancer of the Colon & Rectum (Colorectal Cancer
سرطان روده بزرگ که با نام‌های سرطان کولون، سرطان رکتوم نیز شناخته می‌شوند عمدتا (۹۵٪) از نوع آدنوکارسینوم آدنوکارسینوم است و سرطان کولون بیش از دو برابر سرطان رکتوم شایع است. ممکن است با یک پولیپ خوش خیم شروع شده، بدخیم شود و منتشر گردد (اغلب اوقات به کبد).
عوامل خطر شامل سن بالای ۸۵ سال، سابقه خانوادگی سرطان کولون یا پولیپ و بیماریهای مزمن التهابی روده، رژیم غذایی پرچربی و پروتئین و گوشت و فیبر کم می باشد. تقریبا از هر ۴ بیمار، ۳ نفرشان با تشخیص زودرس و درمان سریع نجات می یابند. طول عمر کمتر از ۵ سال در اصل به علت تشخیص دیررس بیماری است.
تظاهرات بالینی
- تغییر در عادات دفع (به عنوان شایعترین نشانه)، دفع خون در مدفوع (دومین نشانه شایع )
- بسیاری از بیماران مدتها بدون نشانه هستند و تنها پس از مشاهده موارد فوق به پزشک مراجعه می کنند.
- کم خونی، بی اشتهایی، کاهش وزن و خستگی غیر قابل توجیه.
- ضایعات سمت راست احتمالا همراه با درد مبهم شکمی و ملنا (مدفوع سیاه قیری) همراه می‌باشند.
- ضایعات سمت چپ که همراه با انسداد (درد و کرامپ شکمی، باریک شدگی مدفوع پیوست و اتساع شکم) و خون روشن در مدفوع هستند.
- ضایعات رکتوم همراه با زورپیچ (درد ناحیه رکتال با احساس دفع ناکامل)، درد ناحیه رکتال احساس تخلیه ناکامل بعد از حرکات روده، یبوست و اسهال متناوب و مدفوع خونی.
- علایم عوارض:انسداد نسبی یا کامل روده، گسترش تومور و آسیب رساندن عروق اطراف (سوراخ شدگی، آبسه، پریتونیت، سپسیس و شوک).
ارزیابی تشخیصی
- معاینه شکم و رکتوم، آزمایش خون مخفی در مدفوع، تنقیه باریم، پروکتوسیگموئیدوسکوپی و کولونوسکوپی، بیوپسی یا گستره های سیتولوژی.
- آنتن کارسینوامبريونیک (CEA)، که باید ۴۸ ساعت پس از برداشتن تومور به حد نرمال برسد (شاخص خوبی برای پیش آگهی و عود بیماری است).
* توجهات درمانی در افراد سالمند
سرطانهای روده بزرگ بعد از سرطان پروستات و ریه در مردان، به عنوان شایعترین بدخیمی در سنین بالا تلقی می شوند. علایم آنها اغلب تدریجی بوده و تقریبا همیشه خستگی ناشی از کم خونی کمبود آهن وجود دارد. علایم شایع دیگر مثل دل درد، انسداد زور پیچ و خونریزی از رکتوم است.
سرطان کولون در افراد مسن ارتباط نزدیکی با مصرف مواد سرطان زا، کاهش فيبر غذایی و مصرف چربی زیاد دارد. پس از عمل، به علت کاهش شنوایی و قدرت بینایی و ناتوانی در انجام حرکات ظریف در افراد مسن، بیماران این گروه سنی برای مراقبت از ناحیه استومی نیاز به پرستار دارند.
اکثر این بیماران نیاز به ۶ ماه زمان برای ایجاد احساس در مراقبت از محل استومی دارند.
در بعضی موارد، آرتریواسکلروز وابسته به سن، موجب کاهش جریان خون به محل زخم و ناحیه استومی می شود. در نتیجه زمان بهبودی طولانی تر می گردد.
در برخی بیماران به علت کاهش حرکات دودی روده و کاهش تولید موکوس، دفع مدفوع بعد از شستشو و با تأخیر انجام می شود.
درمان طبی
درمان سرطان بستگی به مرحله بیماری و عوارض وابسته دارد. انسداد با مایعات داخل وریدی و ساکشن معده از راه بینی درمان می شود و در صورت خونریزی شدید، تزریق خون صورت میگیرد. درمان حمایتی و درمان کمکی (مانند شیمی درمانی، پرتودرمانی و ایمنی درمانی) در نظر گرفته می شود.
درمان جراحی
- جراحی راه اصلی درمان برای اغلب موارد سرطان کولون و رکتوم است. نوع جراحی به محل و ابعاد تومور بستگی دارد و ممکن است قطعی یا تسکین دهنده باشد.
- سرطان های محدود به یک منطقه را می توان از طریق کولونوسکوپ برداشت.
- لیزر نئودیمیوم – ایتریوم – آلومینیوم –گارنت (Nd:YAG) در برخی موارد موثر است.
- خارج ساختن روده با آناستوموز و کولوستومی موقت یا دائم یا ایلئوستومی (در کمتر از یک سوم بیماران) و یا ذخیره کولونی.
اقدامات پرستاری در بیمار مبتلا به سرطان کولورکتال
- گرفتن سابقه پزشکی بیمار (سابقه بیماری التهابی روده یا بولیپ)، توجه به نشانه هایی که قبلا ذکر شد (مثلا خستگی، الگوی دفع، رژیم غذایی، سابقه ی کاهش وزن).
- توجه به خصوصیات درد شکمی و رکتوم، درمان های دارویی قبلی، تاریخچه پزشکی قبلی، رنگ، بو، قوام مدفوع و وجود خون یا موکوس، کاهش وزن.
- شکم را از نظر صداهای روده گوش کنید. از نظر حساس بودن، اتساع، توده جامد شکم را لمس کرده و مدفوع را از نظر وجود خون بررسی کنید.
تشخیص های پرستاری
- تغییر در تغذیه کمتر از نیازهای بدن در رابطه با تهوع و بی اشتهایی
- خطر کاهش حجم مایعات در رابطه با استفراغ و دهیدراتاسیون
- اضطراب در رابطه با جراحی قریب الوقوع و تشخیص سرطان
- خطر عدم رعایت مؤثر رژیم درمانی در ارتباط با عدم آگاهی کافی در مورد تشخیص، روش جراحی و مراقبت از خود پس از ترخیص
- اختلال در تمامیت پوست در رابطه با برشهای جراحی و استومی و تجمع مدفوع در اطراف پوست استومی
- اختلال در تصویر ذهنی از بدن به دلیل کولوستومی
مشکلات جانبی/ عوارض احتمالی
- عفونت های داخل صفاقی
- انسداد کامل روده بزرگ
- خونریزی دستگاه گوارش
- پارگی روده ها
- پریتونیت، آبسه و سپسیس
برنامه ریزی و اهداف
اهداف اصلی عبارتند از: حداکثر تعادل تغذیه، مایعات و الكتروليتها، کاهش اضطراب، دفع مواد مضر بدن، حفاظت از پوست اطراف ناحيه استومی، اطلاعات کافی در مورد تشخیص، درمان و جراحی و مراقبت از خود پس از ترخیص، بهبودهای بافتی مطلوب و تمامیت پوست (استومی)، بیان احساسات و نگرانی ها درباره کولوستومی و تاثیر آن بر شخص و فقدان عوارض.
تدابیر پرستاری
آماده سازی بیمار برای جراحی
- بیمار را از نظر جسمانی برای جراحی آماده کنید (رژیم غذایی غنی از کالری، پروتئین او باقی مانده کم، رژیم کاملا ابکی در ۲۴ تا ۴۸ ساعت پیش از جراحی یا در صورت تجویز جراح [PN]) بدهید.
- آنتی بیوتیک ها، مسهل ها، تنقیه یا شستشوی کولون در صورت تجویز داده شود.
- ثبت میزان جذب و دفع بیمار بستری (از جمله استفراغ): لوله بینی معدی بگذارید و مایع داخل وریدی تجویز کنید.
- وضعیت هیدراتاسیون را کنترل کنید (مانند قوام پوستی، غشاهای مخاطی).
- علائم انسداد یا سوراخ شدگی را کنترل کنید (افزایش اتساع شکم، از بین رفتن صداهای روده، درد یا سفتی).
- به بیمار درباره تشخیص بیماری، پیش اگهی، روش جراحی و سطح توقعات پس از جراحی توضیح دهید. اطلاعاتی را درباره مراقبت از محل زخم و استومی، محدودیتهای رژیم غذایی، کنترل درد و درمان های طبیعی ارائه دهید.
- جهت کسب اطلاعات بیشتر به اقدامات پرستاری در بیمار مبتلا به سرطان مراجعه نمائید.
حفظ تغذیه مطلوب
- یک رژیم غذایی غنی از کالری، پروتئین و کربوهیدرات و با باقیمانده کم فراهم کنید.
- یک غذای کاملا آبکی در صورت تجویز پزشک، در ۲۴ تا ۴۸ ساعت پیش از جراحی فراهم کنید.
- PN را برای بیمار بستری تجویز کنید.
- میزان جذب و دفع را ثبت کنید، مایعات و الكترولیت های داخل وریدی را طبق دستور تجویز کنید.
- پس از قراردادن لوله بینی – معدی، آن را زیرنظر بگیرید و میزان درناژ را مشخص کنید.
حفظ تعادل مایع و الکترولیت
- داروهای ضد استفراغ را تجویز کرده و مایعات و غذا را برای پیشگیری از استفراغ تجویز کنید. شکم را از نظر اتساع، از بین رفتن صداهای روده ای، درد یا سفتی ( علائم اتساع یا سوراخ شدگی) زیر نظر بگیرید.
- میزان جذب و دفع را ثبت کنید و مایعات و غذا را برای پیشگیری از استفراغ، محدود کنید.
- الکترولیت های سرمی را برای ردیابی هیپوکالمی و هیپوناترمی کنترل کنید.
- علائم حیاتی را برای ردیابی علائم هیپوولمی بررسی کنید: تاکی کاردی، هیپوتانسیون و کاهش حجم نبض وضعیت هیدراتاسیون را بررسی کنید و میزان قوام پوستی، خشکی غشاهای مخاطی و غلظت ادرار را گزارش کنید.
ارائه حمایت های عاطفی
- سطح اضطراب بیمار و مکانیسم های سازگاری وی را با استرس ها بررسی کنید.
- در صورت تمایل بیمار، حریم خصوصی را برای او فراهم کنید؛ تمرین های تعدد اعصاب را ارائه دهید، به بیماری که احساسات خود را بیان می کند، گوش دهد.
- ترتیبی اتخاذ کنید تا بیمار در صورت تمایل با یکی از افراد مذهبی ملاقات داشته باشد.
- ترتیبی اتخاذ کنید تا بیمار و خانواده او با پزشکان و پرستاران ملاقات کرده و درباره درمان و پیش آگهی بحث کنند، ملاقات با یک متخصص استومی ممکن است مفید باشد.
- با حفظ آرامش، تخصص حرفه ای و نگرش بیطرفانه، شرایط روحی مناسب را برای بیمار تقویت کنید.
- تمامی آزمونها و اقدامات خود را به زبان قابل فهم برای بیمار توضیح داده و در صورت لزوم تکرار کنید.
ارائه حمایت های لازم جهت بهبود تصویر ذهنی از خود
- بیمار را ترغیب کنید تا در باره احساسات و نگرانی های خود صحبت کند.
- محیط راحتی را برای بیمار فراهم کنید و تلاش کنید که بیمار با تغییرات ناشی از وجود استومی تطابق کند.
کنترل و درمان عوارض
- قبل و بعد از جراحی، مراقب نشانه های عوارض باشید، آنها را گزارش کرده و مراقبتهای لازم را ارائه دهید.
- آنتی بیوتیک ها را طبق دستور تجویز کنید تا تعداد باکتری های روده‌ای را پیش از جراحی کاهش دهد.
- پیش از جراحی، پانسمان زخم را به طور منظم در ۲۴ ساعت نخست بررسی کنید.
- مراقب نشانه های عفونت، چسبندگی، خونریزی و ادم شدید باشد.
ترویج مراقبت متمرکز در خانه و جامع آموزش مراقبت از خود به بیماران
- نیاز های بیمار را ارزیابی کنید و اطلاعاتی به او وخانواده اش ارائه دهید (حمایت های عاطفی را قبل از اقدامات پرستاری برقرار کنید).
- متناسب با نیاز هر بیمار ، اطلاعات لازم را به هنگام ترخیص ارائه دهید.
- اگر بیمار دارای استومی است، اطلاعاتی را درباره مراقبت از آن و عوارض احتمالی مانند انسداد، عفونت، تنگی، کشیدگی و تحریک پوست اطراف آن ارائه دهید.
- جهت شناسایی و حذف غذاهایی که موجب اسهال، یبوست می شوند، بیمار آموزش هایی در زمینه رژیم غذایی ارائه دهید.
- لیستی از داروهایی که برای بیمار استفاده می شود با اطلاعاتی در مورد عملکرد دارو، هدف از تجویز و عوارض جانبی آنها را به بیمار بدهید.
- روش مراقبت و نحوه تعویض پانسمان را با بیمار مرور کنید و خانواده بیمار را در مراقبت از بیمار دخالت داده و تشویق نمایید.
- برای بیمار موارد خاصی که نیاز به خبرکردن پزشک دارد و عوارضی که نیاز به اقدام فوری دارد (خونریزی، اتساع و سفتی شکم، اسهال و سندرم دامپینگ) را توضیح دهید.
- عوارض پرتودرمانی را در صورت نیاز بررسی کنید(بی اشتهایی،استفراغ،اسهال و ضعف).
- در صورت لزوم برای مراقبت های پرستاری به منزل بیمار مراجعه کنید.
ارزشیابی
برآیندهای مورد انتظار در بیمار
- اضطراب بیمار کاهش یافته است.
- سطح اطلاعات بیمار درباره تشخیص، روش جراحی، آماده سازی پیش از جراحی و مراقبت از خود پس از ترخیص مناسب است.
- بیمار به خوبی از محل برش جراحی، استومی و زخم ناحیه پرینه مراقبت می‌کند.
- به راحتی درباره احساسات و نگرانی های خود صحبت می کند.
- بیمار بدون بروز عوارض بهبود می یابد.
